Beaucoup de patientes ayant déjà fait une menace ou un accouchement prématuré m’interpellent sur le cerclage, ses indications ses complications et son efficacité sur la prévention des récidives. Essai d’explications…
Le cerclage, comme le nom l’indique, consiste à mettre un fil (ou une bandelette) pour encercler le col utérin et l’empêcher de s’ouvrir. Le but est d’apporter un soutien mécanique au col utérin qui est normalement fermé durant toute la grossesse et de réduire ainsi le risque d’accouchement prématuré C’est un geste chirurgical qui se fait au bloc opératoire, sous anesthésie générale ou locorégionale, sous perfusion de médicaments qui relâchent l’utérus. Il existe plusieurs techniques mais la plus courante consiste à passer un gros fil non résorbable autour du col, visualisé avec un spéculum vaginal, par des points dans la paroi du col utérin puis les serrer pour tenter de prévenir une ouverture prématurée du col.
Son but est de resserrer le col quand celui-ci est défaillant : son ouverture a déjà provoqué un accouchement prématuré lié à ce que l’on appelle une béance cervico isthmique : l’ouverture du col est effectivement large admettant une bougie de plus de 8 mm.
On suspecte la béance quand la femme a déjà fait un ou plusieurs accouchements prématurés et de plus en plus précoces (par exemple 8ème puis 7ème puis 6ème mois) et sans autre raison apparente (pas d’infection, ni de rupture de la poche des eaux, ni d’anémie , ni de diabète déséquilibré ni d’hypertension artérielle….).
La béance cervicale peut être organique (lésion physique) soit congénitale, soit acquise, traumatique à la suite d’une dilatation forcée de l’orifice interne du col utérin au cours d’un curetage ou d’une IVG ou à la suite d’une conisation du col utérin. Elle peut encore être fonctionnelle, avec un col insuffisant qui remplit mal son rôle de verrou mais sans lésion constituée.
Une autre bonne indication du cerclage réside dans la malformation utérine non opérée, puisque la cavité utérine réduite laisse moins de place au bébé pour se développer, ce qui provoque le travail quand son volume est trop gros pour l’utérus Il est fondamental donc de diagnostiquer et de traiter si possible cette malformation en dehors de la grossesse, le cerclage n’étant qu’un traitement palliatif pour espérer diminuer le risque d’accouchement mais le risque d’échec existe.
De même, le diagnostic de béance doit se faire en dehors de la grossesse, mais souvent les femmes oublient de reconsulter et ne reviennent qu’une fois de nouveau enceinte avec persistance du problème.
Si le cerclage est réalisé pour diminuer le risque de prématurité, il peut aussi augmenter aussi le risque infectieux. C’est pourquoi l’interrogatoire et la recherche de causes aux accouchements précédents est primordiale. Le cerclage a des indications particulières après un accouchement prématuré et ne doit pas être systématique, à ne pas faire par exemple si lié à une infection ou une souffrance fœtale chronique
Il se réalise en général après 3 mois de grossesse (13-14 SA) alors que l’utérus est encore petit et le risque de fausse couche précoce par anomalies chromosomiques limité. Il est rare de le faire en urgence quand le travail a commencé, le col effacé et la poche des eaux bombante. Il est alors difficile à réaliser mais peut être utile pour gagner quelques jours pour organiser l’accueil d’un bébé prématuré.
Dans tous les cas, en cas de suspicion de prématurité, il ne faut jamais oublier d’injecter à la maman une cure de corticoïdes afin d’accélérer la maturation pulmonaire du bébé, qui prend environ 24-48 h pour avoir le meilleur effet.
Le fil doit être retiré quand la patiente arrive à 37 SA (pas d’anesthésie à ce moment, juste un simple examen au spéculum en consultation pour voir le fil et le couper) afin de lui permettre d’accoucher normalement. Si le fil n’est pas retiré avant le travail, il peut déchirer le col et faire saigner. Dans de rares cas, l’utilisation d’une technique particulière nécessite un accouchement par césarienne.
Voilà donc, le cerclage est une technique simple mais non dénuée de risque à pratiquer quand l’on suspecte un col défaillant incapable de remplir son rôle normal de fermer l’utérus durant toute la grossesse, afin de diminuer le risque d’accouchement prématuré.
Dr H.BEN ABBES TAARJI
